一位批判的精神科醫師想說的話--變性評估門診的壓迫性

本文主要順著台灣人權學刊第二卷第二期陳美華、蔡靜宜的研究論文「說些醫生想聽的話---變性評估的性/別政治」的議題來發言。並未試圖對國內精神醫療體系的變性評估進行評論，只說明多年來在變性評估的個人經驗反思。

然而在旁觀他人的痛苦之時，

絕不能

不加思索地

把「我們」這個主體

視為理所當然。 

                                     Susan Sontag /陳耀成譯 2003/2004

跨性別者為何需要在診間演戲 

        陳老師的文章中提到「變性主體策略展演性別以取信醫師，而醫師要努力去洞察求診者的表演與謊言」。求診者為了一張身心狀態適合進行變性手術的證明，才小心翼翼的演戲給醫師看。跨性別者先入為主認為醫師只想要進行性別認同的臨床症狀 (checklist) 的核對與確認，於是就按照劇本來演戲，真實的生命故事當然是無法在診間流動。跨性別者面臨醫療體制的不確定性以及作法分歧的評估標準，擔心被醫師誤解為不合適開刀的個案而拒絕，因此出現了網路版的教戰手冊，教導怎樣面對不同的醫師，於是變性評估的門診空間就變成了醫病關係之下共謀戲碼的舞台。

我曾經遇到一位異裝症 CD (cross dressing ) 傾向的男生，他陪同他 MTF (原來生理性別為男性，但想要變性為女性)的女友前來門診，當時他是男性打扮，第二次陪同的時候，他以女裝打扮前來，在診間他還順手拿出手機，秀了多張他的異裝打扮的美女照片，其實他也可以跟我「說假話」，要他在診間演出呈現一個MTF的生活習性來欺騙醫師，藉以換取一張診斷書，對他而言不會是件難事，只是他根本不想要開刀變成女性，偶而穿女裝對他而言已經足夠了。   

       變性評估門診的特性類似「非志願性」治療的結構，跨性別者不認為自己的有精神疾病而是一種性別認同的問題，他們若不是因為想要拿那一張診斷書是不到精神科的門診。醫師的工作自然就轉向是要做疾病的鑑別診斷，包括是否有其他精神疾病共病的可能性或是次發性的變性慾，還有人格上問題，至於醫師是否一定需要父母親的同意，曾經有聽聞反應激烈的父母親意圖提告醫師，此一把關的程序理應是為了可降低相對的責任風險，同時也可獲知個案在家中的真實狀態。 

DSM5性別認同診斷的演變 

        DSM-5 (2013)將 DSM-IV-TR(2007) 的「性別認同障礙」GID ( gender identity disorder ) 拿掉，改稱為「性別不安」( gender dysphoria )，但並非是改以「性別不安」取代高度病理化的「性別認同障礙」。因為「性別不安」是強調其重視「性別的不協調性」GI ( gender incongruence) 遠勝過於「更換性別的認同」( cross-gender identification )，而後者才是 DSM-IV 的性別認同障礙中提到臨床上診斷的症狀，所以「性別不安」的診斷不等同於取代了「性別認同障礙」。只能說當跨性別者出現了性別不協調性的情緒困難，此刻就可以稱他們有性別不安的臨床診斷症狀。因此「性別不安」就像是「自我失調性同性戀」一樣，前者的受苦主體是跨性別者，後者的受苦主體是同志。以美國為主的精神醫療已經漸漸在反省「過度診斷」 (over-diagnosis) 這個現象。目前已經去除了同性戀及性別認同障礙的病理診斷，或許有一天「性別不安」這個診斷也會從 DSM系統中消失，如同「自我失調性同性戀」在1987年除名一樣。 

我的變性評估門診空間探討

　　精神科醫生是最令社群垢病的，罵聲連連，不是醫生不願意看，就是規定有的沒的。我沒有要罵精神科醫生的意思，這是制度殺人，制度不友善所造成的。 (某位跨性別組織的運動者)                                                                   

        1998年我在台北榮總精神科輪到跟李鶯喬醫師的會診團隊，她建議我可以著手規劃變性手術前的團體心理治療，可惜團體成員還沒有找齊，我就因故離開北榮。到了新竹某地區醫院之後，開始有人來找我做變性評估，初期我定位自己的專業角色，成為一位友善的對待他們的醫師，當他們有了第一張其他教學醫院完整評估之後，我才透過門診會談的評估，開出所謂的第二位精神科醫師的診斷書。雖然在有限的醫療資源之下，我不知不覺也就這樣持續了十幾年。回頭看我的變性手術評估養成訓練過程，不像是我在性加害人治療的學習路徑上，有幸遇到陳若璋老師的督導，給了我一張進入森林的地圖，省去了迷路摸索的過程。 

        精神科醫師當然也想要像電影演的一樣，以優雅的姿態來看病人，但是台灣精神醫療的生態卻不允許如此，我剛到新竹的時候，將變性評估門診的會談放跟一般門診在一起，因為當時門診病患並不多，分散在一週有五個不同的門診時段，多數情況還能夠維持提供給跨性別者半個小時以上的談話，當時對我並不會有時間上的壓迫，能夠專心的聽他們講故事與回應他們。四年前我離開醫院，變成只剩下一個下午診次的兼任醫師，原來習慣看我的精神科病患都集中在同一時段，門診時間本來就很擠壓了，如果當天下午的門診又塞進來了一兩位跨性別者，不僅我下不了班，後面進到診間的病人，都是擺一個極臭的臉，他們在外面有可能甚至等了超過一個小時，加上看到外觀容易被辨認出來的跨性別者從診間走出，帶有偏見的歧視恐會更加深他們的不耐煩。 

        有陣子常會遇到第一次來我門診的個案，開門見山就問我「我因為急著要開刀，不知道什麼時候可以幫我開證明？」局勢上轉變成我受到了某種形式上的壓迫，弄得變成需要我說出：「請多給我一點時間，再多看幾次門診」。 我曾經拒絕一位不合適的個案，他臉色馬上出現不悅。雖不至於像拒絕給安眠藥，有時病人馬上翻臉跟翻書一樣，口出惡言，不過據說他後來在網路上也是對我「說三道四」。漸漸我發現門診的病人，變得越來越急著要求快速的開出證明。原來是他們在網路看到某位整形外科醫師指名道姓的說，如果想要快速拿到精神科醫師的證明，可以找我跟北部某位醫學中心的醫師。其實這位整外醫師是好意提供相關的就醫資訊，想要告訴準備接受變性手術的病人，如何儘快取得精神科醫師的證明，但我的變性評估門診卻被放在進行手術準備的教戰手冊裡，宛如在網路上成為了團購行銷商品項目之一。這樣的網路評論對我是一種「去脈絡化」下不被理解的汙名，於是開始察覺到我的好意與友善對待有可能被濫用了。 

        跨性別者的家屬一樣也是苦不堪言，家庭的互動充滿的張力，彼此都找不到安放彼此心情的位置，像是他們的父母親因為看到兒子的痛苦，知道正在讀大學的獨生子，若是沒有答應他去接受變性手術這件事情，可能兒子這一輩子都不會快樂，但是兒子現在卻是「以死相逼」。父母親知道如果不答應手術，可能會失去兒子，如果成全兒子去接受變性手術，卻又失去了原來的兒子。 

        這段期間，有一個令我難以忘記的故事，他的外表跟我在門診中常常看到的科學園區工程師很相似，但他是FTM(原生女性但是想要改變生理性別為男性)的跨性別者，他原先也是想要跟我拿證明，在經過幾次的談話之後，我就好一陣子沒有再見到他。某天下午，我看到他走進診間，他第一句話就跟我說：「我沒有問題，我只是想來跟你說我過得很好」。我當時還搞不清楚這是怎麼一回事，他說他已經決定不要開刀了。他的外觀比以前更陽光，他可以很自在的只穿男生的游泳褲去海灘玩，平常下班有空閒的時間，他就去幫忙附近的一個小社區做環境維護的志工，跟他們一起種植樹木與蔬菜。他跟我分享他的心願，努力的工作想要存錢去買一座山，然後在山上種樹，至少可以讓台灣少一塊土地受到汙染，日後如果錢存得夠多，他就再去買一座山，然後再種樹，讓台灣有更美好的山林。我曾經在之前的門診見過他的母親跟妹妹，他們都很支持他接受變性手術。那天下午我看著他的背影離開，同時從十三樓的診間望出去，清楚的看到遠處的高鐵列車正疾駛而過，我相信他真的過得很好，他愛台灣這塊土地，他也愛自己的身體。他創造了一種敘說認同（narrative identity )的過程，一個有節奏的生命故事，在那樣的空間遇到一位願意傾聽故事的醫師，他的故事也被注入了新的意義。

   

 受苦主體的認同歷程

        性別認同不在於「是否為疾病」，也不在於變性評估上的各種「真真假假」遊戲。如同社會存在著各種受到「認同議題」壓迫的族群，必須要透過抗爭為自己的生命找出活路，回首去看他們的生命故事路徑，其實都是在尋找流離失所者之所在，找一個可以讓他們安身立命的居所。在此挪用吳介民翻譯「反動的修辭」( The Rhetoric of Reaction: Perversity, Futility, Jeopardy)一書的概念，我試著以「反思的修辭  」(The Rhetoric of Reflection : Poverty , Oppression, Injustice )來思考跨性別者，他們的生命狀態是生活在一種沒有足夠的社會生存資源及醫療資源相對貧乏，受到各種現實處境的壓迫，生命歷程常會很倒楣的遇到一些不公不義的事情。他們需要透過對自身的生命故事反思進行理解，找出力量往前行，才能跳脫悲情的戲碼。至於缺少反思能力的專家，只更抓緊僅有的專業霸權，使用某種階級的形式去壓迫各種受苦的邊緣主體。在此，若是將專業霸權與受苦主體做各種的主詞置換，就可以發現各種的弱勢族群都受到類似壓迫的處境。變性評估的政治結構創造出一種以專業語言化身為另一種阻礙 (barrier)機制，想要藉此為變性手術來把關，強調專業人員的社會責任，但缺乏批判性思考的醫療體制，只是讓這群跨性者受害主體再一次去面對日常生活所存在的壓迫性。(原刊登於台灣人權學刊第二卷第三期)

(June,2014) 作者  吳台齡