批判精神醫學簡介

David Ingleby（1980）首先提出「批判精神醫學」（critical psychiatry）這個名稱，並且使用為他所編輯的書名。在這篇文章中，他說明當時的背景跟他現在的轉變，在1960及1970年代西方國家的批判運動（critical movement）中主要的議題在於「性別、階級、殖民主義與精神醫學」，他用三點來說明當時的「跨文化心理衛生」（transculture mental health）中的批判運動路線：

第一、精神問題有它的社會脈絡性，開始排斥認為這只是腦內的問題，只看外在的症狀。

第二、在專業人員與病患出現了所謂的權力關係，而心理衛生從業人員開始可以去想到，要協助讓社會上邊緣化的族群可以重新得力。

第三、除了主流典範之外，想在理論上，研究方法上，實踐治療的路徑上。找到新的典範。

在1960年代當他還是劍橋大學心理系學生的時候，他對於臨床醫學最感到被吸引，他描述了他在牛津的Littlemore醫院打工經驗，這應該就是他對於精神疾病的啟蒙經驗。當時他在治療性社區擔任護佐的工作，看到Maxwell Jones 將病房分為A 區及B區，A區是傳統的治療模式，病患被下重藥，活動力明顯退化，呆滯。至於B區的病患則安排各種的活動與情緒課程，團體治療，所以認為這是進步的精神醫學。後來有一位曾經在David Cooper 的Villa 21的居民，他來到Littlemore醫院住院之後表示，他認為在Littlemore醫院的治療模式根本不是什麼「革命性的行動」。

David Ingleby在1982年移居到荷蘭的Utrecht 大學的發展心理系任教。近年來以「超文化現象」（Transcultural mental health care : The challenge to Positivist psychiatry）的相關研究來解釋詮釋現象學。      

早期的批判精神醫學（Early Critical Psychiatry）是由社會學家與心理學家所組成，目前的批判精神醫學主流多數是由精神科醫師所主導。

n 避免過度重視所謂的醫學模式（medical model）

n 傾向於以社會模式（social model）介入問題

n 多元文化社會（multi-cultural society）的極度不公平現象（deep inequalities）

    D.B.Double（2006）認為批判精神醫學（Critical Psychiatry）在面對醫療體制與典範，可以被理解為「後反精神醫學」（Post-Anti-Psychiatry），他認為反精神醫學只是「將精神病重新做一種詮釋典範的宣稱」。批判精神醫學的核心價值，就是「對於生物取向的模式有所批判，並且以批判性實踐來取代，同時也強調心理衛生的倫理與政治立場」。「批判精神醫學」的定義：

第一、現代化的精神醫學過度的依賴醫療模式與診斷，而批判精神醫學立場的醫師認為「社會治療」與「社區取向」的介入模式會是更加有效的方式。

第二、對於目前精神疾病的分類並不是如多數的精神科醫師所相信的，而對於造成疾病的原因，太少去探討其中有可能影響的個人及社會因素。

第三、過度強調實驗對照組的樣本隨機取樣的科學性，而這樣實驗設計所得到的證據，結果本身就是偏差。

    在1999 年一月份有一群英國精神科醫師（Bradford Group）聚集在一起討論對於英國現行的精神醫學體制有所批判，形成一個網絡的集體行動Critical Psychiatry Network[1]，後來他們持續對於精神醫學在社會上應扮演的角色，並且持續表示看法，在網路上放了許多的相關文獻，像是不贊成2002年的心理衛生法草案中對於人格疾患者，直接進行「強制社區治療」及「預防性的監禁」[2]。

    批判精神醫學很重要的任務，像是開啟「精神科醫師」與「倖存者」、「服務使用者」之間的對話。精神科醫師是專家，但是服務使用者也是專家，這兩種專家應該要攜手前行。對於精障者所受的「社會隔離」與「貧窮」問題也是十分關注，他們的「公民權」也應該被保障。

    Double（2006）認為批判精神醫學的本質上：

第一：需要有「批判性思考」：在實務工作中，除了心胸開放之外，需要不斷的反思，還有接納各種不同的取向。而這樣的批判性思考也應用在「心理學」及「社工」的實務工作上。

第二：關於「批判理論」：至少包括了法國的Roland Barthes、Michel Foucault、Jacques   

 Derrida、Julia Kristeva、Judith Butler，以及德國法蘭克福學派的幾位重要學者Theodor Adorno、Max Horkheimer、Herbert Marcuse、Jurgen Habermas。

第三：認為「批判精神醫學」是一項「社會的」及「專業的」活動。「批判精神醫學」中的「後精神醫學」

一、後精神醫學的起源

     ­「後精神醫學」（Postpsychiatry）是Peter Campbell （1996）首先在他的書（Speaking Our Minds）中提出，在2005年六月愛丁堡舉行的英國皇家精神科醫師（Royal College of Psychiatrists）的醫學年會中，決議將「後精神醫學」這個名稱一起歸納在「批判精神醫學」的範圍。

     Patrick Bracken & Philip Thomas兩人合寫在2001年在British Medical Journal 的一篇論文「Post-psychiatry : a new direction of mental health」，後來又合寫一本後精神醫學的書：「後精神醫學的誕生，從超越百憂解（prozac），診斷手冊（DSM），及新精神醫學（new psychiatry）」。

Philip Thomas 是Bradford University的精神科醫師，一直都參與社區的心理衛生工作（Bradford Community Health Trust），Philip Thomas後來轉到 Central Lancashire 大學的哲學系擔任教授。而Patrick Bracken則在愛爾蘭的Bantry General Hospital 擔任精神科醫師。

兩人在2004年於期刊中比較了「反精神醫學」、「批判精神醫學」與「後精神醫學」 三種的差異性。後精神醫學並不是「反科學」，但是批判了笛卡兒主義（Cartesianism）的「二元論」（dualism），人類疾病的經驗無法完全以醫學模式區分為「身、心」、「心理、社會」、「身體、社會」來解釋，批判精神醫學同時也關注於精神科實務工作中的「政治與倫理」議題。

二、後精神醫學的核心價值(哲學立場)

他們在2005年合寫一本新書叫做Postpsychiatry : Mental health in a postmodern world（2005），這也是我這個單元中主要參考的文獻。他們認為「後精神醫學」是以「脈絡」為中心，而且哲學基礎在於詮釋學，重要的學者像是 Wittgenstein、Heidegger、Vygotsky等人，在於尋找意義性與詮釋，而不是做因果關係的解釋。後精神醫學開始注意到日常生活的問題被過度的「醫學化」、「技術問題化」，只是一味的尋求一種臨床上的有效性及以證據為基礎的實務工作取向。

    後精神醫學在於創造空間，在於開啟一種理解精神病的另類空間，過去都一直被精神醫學被視為「否認這些另類想法的正當性」。若是以空間（space）做為一種隱喻，「後精神醫學」不是一個具體的地方（place），或是一堆混雜的想法與信念，而是提供一個方向性，幫助我們從現在的狀態再往前走，並不是要尋求最後的方法，也不是在面對瘋狂的時候爭論哪些是「對的事情」？哪些是「錯的事情」？

   兩人在2009年的文章中（Beyond consultation : the challenge of working with user/ survivor and carer groups的角度，對於精神科醫師而言，必須要接受與面對挑戰，這跟原來所堅持的傳統「核心價值」不一樣，得要生產出更能貼近與合作性的方式，並且要正向且積極的回應，而不再只是防衛自己。

Bracken & Thomas 用一個隱喻來說明「後精神醫學」跟「現代精神醫學」的相關性，「太陽的光芒有它重要的意義性，但也可能遮蔽了其他星星所發出的亮光；只有當太陽下山的時候，才可以見到夜晚滿天星空；其實星星一直都存在著，只是因為太陽光太亮了，讓人我們看不到星星。」

傳統精神醫學的首要關注（Primary concern）在於：以科學為基礎進行理解及以技術為基礎進行治療，次要關注（Secondary concern）的目標才是在於：「意義、價值、關係」。而「後精神醫學」的首要關注在於：對於「瘋狂、壓迫、異化」的倫理觀與詮釋學，次要關注的目標才是在於：特殊技術的發展與分析。

    Bracken & Thomas 認為後精神醫學將心理衛生的核心議題清楚的定位，「並不一定要發生在精神醫學」的範圍之中，而且是超越「反精神醫學」之範疇。

三、後精神醫學超越過度依賴「技術」與「專家地位」

「現代精神醫學」就是在專業的角色上想要追求的是「知識、權力、專家位置」，建立更加完整的「診斷、治療」。對於瘋狂的想法，都是獨自思考（monologue），而沒有對話性（dialogue），只要用「病人沒有病識感」這句話，就強烈的讓資源使用者感到無力（disempowering service user ）。而「後精神醫學」首要追求關注的是「意義、關係、價值」。

後精神醫學要超越過度依賴「技術」與「專家地位」，就如同台灣現在很多心理衛生的問題，像是「酒藥癮、自殺，家暴，性侵」等防治業務，其實不能只在醫院的精神科體制內執行，如同精神醫學，並不能只單純要求符合「科學」的原則，需要更多的回到「人文」，而且是以服務使用者與照顧者的立場去思考。

四、得到精神病之後的流離失所

    他們認為病人得了精神疾病後，需要去承受「失業、家庭破裂、經濟困難、失去教育的機會」，常常失去了最基本的公民權，無法享受到「免於被歧視、隔離、壓迫」（free of discrimination , exclusion and oppression），變成了次等公民，而生病後最常見的問題，就是「貧窮，被邊緣化」。所以生病之後就會發生所謂的三部曲，首先是「貧窮、失業、慢性疾病、容易犯罪」，再來就是無法成為一個「有精神復建性的工作者」（rehabilitative labour），最後就是「住在慢性療養院與社會隔離」，在這個社會上出現流離失所（social drift downwards）。

    傳統推動的「精神病人權益運動」，多數著力於主張「去污名化」的這項主張（anti-stigma），只是侷限於試圖說明「精神病」跟其他的「身體疾病」都一樣是生病了的這件事情，社會上不應該對於精神病患有偏見。

   「後精神醫學」強調需要回到「以病人為主體」的思考上，另外一個重點是在於讓社會大眾面對「精神疾病的病程中，病人造成了社會功能退化」的事實。

    Patric Bracken & Philip Thomas 認為海德格的詮釋現象學，如同洋蔥一樣，是一層一層的被剝開，並沒有核心，沒有辦法進到人們心理狀態的脈絡之中。而Hoeller（1988）認為海德格的「追求意義性」這件事情，很難會是符合科學的議題。

五、「後精神醫學」的詮釋學---關注於「脈絡」context

    精神病患真正關心的是他們「每日都要面對的症狀內容」（the content of actual symptom on a day-to-day basis）。「後精神醫學」就是要訓練能夠去看脈絡性。詮釋學所關注的議題，就是症狀背後所代表的意義（meaningful content）與脈絡性（context），Patric Bracken & Philip Thomas 認為這與Jasperian是不一樣的取向。

    「後精神醫學」主要就是要找出；「義意性」、「價值性」、「顯著性」。相對的「診斷」就變得並不是那麼的重要。在疾病的探索過程中，透過專業人員跟病人之間，一起將「診斷」給帶了出來。在與人工作的過程中，需要處理到的議題，包括希望、信任、尊嚴、鼓勵、理解、重新得力、同理心及照顧。

    醫師常常會因為自己的道德上的主觀認定，很快就決定了別人的命運，忽略了其他人的看法。McCabe (2002) 的研究指出，精神科醫師在門診面對病人想要去討論精神症狀的時候，常常會用另外一個問題來回答病患的提問，表現出一副「猶豫，微笑，尷尬」，但就是無法進到病人所關注議題上的脈絡之中。

    這對於我在門診中聽病患的故事，我不需要急著去下診斷，開藥物，反而如果有機會讓他把所處的困境講清楚，然後在敘說過程，彼此為這段敘說的內容做詮釋，最後才是開藥，那麼根據需要的藥物，自然就會跑出相對應的診斷出來了。若是在門診我們只在乎辯明所謂瘋狂的症狀，忽略了症狀後面可能的故事，就如同只注重「文本」（text），而忽略了「脈絡性」（context），那就有可能「瘋狂有時候是被創作出來的」（Mad is made）。

 

六、從「實證為基礎的醫學」轉向「敘說為基礎的醫學」

實證醫學（evidence-base medicine EBM）位於目前主流醫學研究的位置，Patric Bracken & Philip Thomas兩人認為「精神醫學」應朝向更多的「文學、美學與人類學」的思考。

在以「敘說為基礎的醫學」（Narrative-based medicine NBM）與精神病患的接觸中，我們需要完成病歷上的「疾病史」，而我們所面對的是一位個案，不是只看到「疾病」，所以需要建構的是「整個人的歷史」，而不只是他的「症狀」。如同Richard Selzer 認為我們要工作的目標在於「個案的故事」，而不是「個案的疾病史」（case stories rather than case histories）。

在門診使用以「敘說為基礎的醫學」，希望能夠有更多的角度去理解個案的問題。如果沒有故事，那只能用症狀來對話，醫師對於症狀也就沒有辦法有不一樣的理解，那至剩下診斷與藥物的治療效果，當然創造的說故事空間之後，也需要有詮釋，讓故事的意義性可以流動。

七、Soteria Project

Loren Mosher 的網站 

    Loren Mosher在加州出生成長，在1961年取得哈佛的醫學博士學位，（B.A. from Stanford University and M.D., with honors, from Harvard Medical School），在六零年代中期曾經在倫敦Tavistock Clinic 工作，並且也跟著R.D. Laing 在 Kingsley Hall 工作一年，之後他回到美國。因此也有人將他放在「反精神醫學」的立場。他曾經擔任重要期刊 Schizophrenia Bulletin 的主編（founding editor）及NIMH的精神分裂症研究計畫的研究主任。長期擔任University of California, San Diego的精神醫學教授直到2004年他過世。

   「Soteria[3] Project」 這是Loren Mosher在1970年就開始規劃設立的社區另類精神分裂症治療的方案（Community Alternatives for the Treatment of Schizophrenia），當時主要針對第一次精神病發作而設立（first episode of psychosis）的中途之家（family house），而且只住了六個到八個人。他們認為精神病第一次發作是非常關鍵，任何的治療對於日後都會造成巨大的影響。

    在入住的前六個星期，他們不使用抗精神藥物，除了給於足夠的「心理與社會取向」介入之外，同時以海德格的人際現象學（interpersonal phenomenology）的方式，利用小團體住在一起的機會，能夠帶給這些病患的成長與改變。也希望在治療過程中能夠減少造成tardive dyskinesia慢性化的藥物副作用。

    Soteria House 並不是反對使用藥物，只是想要對這些早期發病的病患，非常小心的以最低的劑量來進行治療，他們在生病初期，可以多做一些努力來避免「抗精神藥物的副作用」，以前是流口水的肢體運動障礙，現在則是代謝症候群的肥胖、糖尿病等問題。

    後來在2004年開始形成一個國際性的定期會議INTAR（International Network Toward Alternatives and Recovery）以延續 Soteria 的核心價值，同時也有發展組成協會組織 Soteria Association[4] 。

八、以「服務使用者」為中心的時代

    醫療單位最近十年來，開始注意到以消費者為中心的概念，如糖尿病，關節炎的等病患都成立了病人自主團體，認為病人也是專家，所以英國後來有所謂的「專家病患計畫」（Expert Patient Program），同時也出現了更多批判性的言論拒絕將精神疾病給內科化。命名上也從病人（patient），病患（victim），演變為存活者（survivor），資源服用使用者（service user），專家病患（expert patient），顯示了有更多主體性思想的反思性行動。

    有許多的精神障礙者的自助團體，提到了有像是Hearing Voice Network、Paranoia Network、Self Harm Network、Mad Pride、Mad Women、Survivors Speaking Out、Evolving Minds、Sharing Voices。如同國外團體的命名上都可以看出相關的精神疾病的訊息，台灣風信子協會也是以「瘋子」來命名。

    組織工作過度操作悲情議題，消費弱勢族群，獲得益處的是組織與背後的組織工作者，反而弱勢者的主體被忽略了。存活者運動就是要從能夠說出來的過程中得到康復，Ron Coleman（1999）「沒有故事，就沒有康復」，這些存活者必須要努力讓他們有權力用自己的方式說自己的故事。

Violence Against Women act

    哲學家Susan Brison 提到她接受精神醫療的經驗中，「被約束，強迫性服用藥物，沒有行動、情緒、思考的自由」，都需要配合治療人員的想法。而最重要的失去了自主性。她在2002年寫了一本書「Aftermath: Violence and the Remaking of the Self」。在復元路徑中，她認為最重要的三件事情：「社會資源的重要性，爭取社會正義，以敘事觀點再建構自己的創傷經驗」。她認為「道德行動」（moral action）是十分重要的，所以她參加了「反婦女暴力行動」（Violence Against Women act）。有些倖存者講到他們在醫院被約束的經驗，就像是被強暴一樣的對待，「強暴跟瘋狂是不一樣的事情，但是強暴會讓女人瘋狂」。在復元的過程中，他們讓這些被害者有能力去講出他們自己的經驗，這是復元的敘說過程（narrative process of recovery）

Speaking Our Minds

    精神病患雖然有時候仍會受到聽幻覺或是關係妄想的影響，但是生命主要的議題仍在於他們過去所經歷的生命故事，包括被各種不當的對待，有時候他們想要說出來他們的感受，但是容易被錯解為是「精神症狀」，因為精神醫學沒有辦法去抓住理解病患的生命故事。

Mad Pride Week

    Mad Pride是從1997年在倫敦參加「Gay Pride嘉年華」的活動開始，主要的發起人之一，Pete Shaughnesy 認為Mad Pride 的活動，主要是努力爭取人權，而不是在關注是否可以協助治癒瘋狂，活動中也支持與支持更多精神醫學的研究，同時認為瘋狂只是人類生活中的一種基本模式，雖然這是痛苦的，恐怖的，但同時也是帶給自己創造力（creative）與靈性有新的領會（spiritual insight）與生命的更新（renewal）機會。

    「Mad Pride運動的精神就是要找回人性的尊嚴」，以同志運動（Gay Pride movement）為例，同性戀在三十年前被認為是疾病，所以需要被治療。而瘋狂與苦難所承受的經歷，需要有一個被社會接納的社會位置，這都只是生活中的一部份。現在Mad Pride的活動已經國際化，像是2004年7月14日在巴黎，多倫多，倫敦，美國的幾個城市聯合有一個Bastille Day。

Evolving Minds

     這是由心理學家Ｒufus May協助建立的團體，他本身也是個倖存者，他們的第一次聚會是在2004年的四月份，在靠近Bradford 與Manchester之間的一個小鎮 Hebden Bridge的酒吧裡，他們放映同樣的倖存者Melissa Gunasena所拍攝的記錄片「Evolving Minds」[5]，片中探討面對精神疾病的各種另類治療與靈性觀點，像是「薩滿教的冥想、營養食品治療、創意性治療」。日後他們每個月定期的聚會，在這裡可以關心「社會正義」、「人權議題」，也可以來這裡 「講詩」、「說故事」、「聽音樂」。Ｒufus May認為「復元」是一項「道德計畫」（Recovery as moral project）。摘自吳台齡的博士論文(2012)

[1]  http://www.critpsynet.freeuk.com/index.htm

[2] 這是我2009年翻譯相關的文獻，被轉貼在某部落格的文章。 

  http://tw.myblog.yahoo.com/watch-psych/article?mid=-2&next=1099&l=a&fid=6

[3] 希臘字根為拯救

[4] http://www.moshersoteria.com/

[5] http://www.undercurrents.org/minds.html